Thanatos ou notre relation à la mort

« Les organes vivent ensemble et meurent séparément » (bichat)

Définition : Autour du concept de la mort

« On s'accorde pour considérer la mort comme l'arrêt des fonctions vitales. Des critères sont établis pour permettre de simplifier la tâche des médecins certificateurs, en cas de transplantation (cf. cours : prélèvements d'organes).

Certains distinguent :

- la mort cellulaire

- la mort de l'organe

- la mort de l'organisme »

Docteur François Paysant : la mort et les formes médico-légales de la mort

Pour réfléchir autour de l’état de mort, nous utiliserons le concept du nœud borroméen de Jacques LACAN. La mort dans sa forme réelle (mort légale, biologique constatée, scientifiquement avérée), la mort dans sa forme imaginaire, magnifiée ou dramatisée en fonction de la psychologie des personnes et la mort symbolique où le rituel religieux, tribal, familial, permet d’accueillir et de diminuer les traumatismes générés.

La mort est un état (Littré : du latin mors) : physique, psychique, biologique, social, légal, décrit et attesté de manière formelle.

Le mort est une personne : celui ou celle qui a cessé de vivre. (Littré) le mort est privé de vie, de vivant, d’interaction, de communication.

Les conséquences de l’état de mort sont multiples. Le fait de la mort change la vie des « restants », des proches. Il y a un nom pour les « restants », veuve, veuf, orphelin. Il y a un nom qui n’existe pas pour les « restants » c’est celui qui donne un nom à la mère ou au père qui ont perdu un enfant.

Les causes de la mort sont diverses. L’être humain construit sa structure psychique en pensant consciemment ou inconsciemment au fait de mourir. La qualité de notre vie pourrait être liée à la conscience de notre mort. Il y a des morts subites, voulues, accidentelles. Il est rare que la mort laisse indifférent.

Dans le service de réanimation, entre 20 et 35% de mourants par an, les professionnels qui ont travaillé avec les patients déclarés morts sont des restants. Ils sont « impactés », touchés obligatoirement par la mort de l’autre.

La mort est vécue différemment en fonction des pays.

Au Nigéria, dans les années 80, dans les faubourgs de la ville de Legos, les morts victimes à la suite des émeutes gisaient en pleine rue sans que personne ne s’en occupe.

Dans d’autres pays, le mort est encensé (entouré d’encens), le mort est honoré, sa famille soutenue, accompagnée ; et dans l’histoire, l’imaginaire social, lié à la mort, a évolué en fonction des civilisations. Certaines morts étaient cachées, d’autres montrées. Les rituels de deuil furent individualisés ou collectifs.

Les restants, tous les restants, sont impactés de façon légère ou forte dès l’annonce de la mort jusqu’à un jour lointain où cette mort sera digérée et pourra être évoquée sans souffrance, sans pathos. Ce processus de rémission a été décrit par la psychiatre américaine Elisabeth KÜBLER-ROSS.

Selon Elisabeth KÜBLER-ROSS (1969), après un diagnostic de maladie terminale, on observe "cinq phases du mourir" (Five Stages of Grief)

1)  Déni (Denial) ; Exemple - « Ce n'est pas possible, ils ont dû se tromper. »

2)  Colère (Anger) ; Exemple – « Pourquoi moi et pas un autre ? Ce n'est pas juste ! »

3)  Marchandage (Bargaining) ; Exemple – « Laissez-moi vivre pour voir mes enfants diplômés." "Je ferai ce que vous voudrez, faites-moi vivre quelques années de plus. »

4)  Dépression (Depression) ; Exemple - « Je suis si triste, pourquoi se préoccuper de quoi que ce soit ? », « Je vais mourir... Et alors ? »

5)  Acceptation (Acceptance) ; Exemple – « Maintenant, je suis prêt, j'attends mon dernier souffle avec sérénité. »

On remarque que l'acceptation de la mort passe par les mêmes étapes que le deuil.

KÜBLER-ROSS a initialement appliqué ces étapes à toute forme de perte catastrophique (emploi, revenu, liberté). Cela comprend également la mort d'un être cher, le divorce, la toxicomanie, ou l'infertilité. KÜBLER-ROSS a également fait valoir que ces étapes ne sont pas nécessairement dans l'ordre indiqué ci-dessus, toutes les étapes ne sont pas non plus vécues par tous les patients, mais chaque victime en vivra toujours au moins deux.

Au niveau de l’imaginaire, nous avons tous éprouvé la peur de mourir et certains l’envie de mourir. La mort est un état présent dans nos vies. Il y a des morts justes ou injustes.

La mort fut jusqu’en 1981 une sanction pénale donc une menace. Au niveau de l’imaginaire, il y a même des morts justes et injustes. Nous entendons dire à propos d’une personne âgée de 84 ans : « ça va, elle a eu une belle vie ». Les « restants » pensent que c’est douloureux mais pas injuste. Par contre, un adolescent ou un enfant qui disparait, plongent l’ensemble des « restants » dans un sentiment d’injustice, de mal-être.

Au niveau symbolique, il y a des morts honorées en fonction de l’image sociale du décédé. Il y a des morts humiliés s’ils ont trahi ou se sont mal conduits. Il y a des morts cachées, dissimulées (avortement, fausse couche, décès d’une personne illégitime. Il y a quelque chose de symboliquement inacceptable dans la mort et les « restants » ont, de tout temps, continué à vivre avec leurs morts, en leur donnant une place au cimetière, dans la maison familiale. Beaucoup de personnes restantes continuent de converser avec un mort qui leur était très proche.

Dans le service de réanimation, dans ce réel où tout est organisé pour éviter la mort, chacun des personnels est lui-même le « restant » d’un mort proche ou éloigné. À chaque fois qu’un patient est annoncé cliniquement mort par ces trois lettres : DCD, il y a un premier niveau d’impact en fonction de l’investissement produit par le soignant et un deuxième degré d’impact quant la mort du patient vient réveiller l’état de « restant » du soignant. Si l’équipe est soudée, agglomérée, toute l’équipe devient le « restant » du patient décédé (je me souviens du cas d’une patiente arrivée enceinte de six mois, pour une embolie pulmonaire majeure, la mort de cette femme et de son bébé avait sidéré toute l’équipe). Communiquer de façon optimale à ce moment-là implique un travail préparatoire dans l’équipe pluridisciplinaire.

Les soignants sont souvent bien préparés et compétents pour tous les gestes techniques, mais la maîtrise de soi, la conscience de ce qui affecte est tue, niée, rarement dite. Quelques groupes de parole existent toutefois. Des psychologues dans l’établissement peuvent recevoir des personnels choqués, mais il s’agit là d’actions sporadiques, curatives.

Afin de favoriser la communication avec le patient intubé-ventilé et sa famille, la première préconisation sera de constituer un groupe de parole préventif afin de préparer ou avertir les plus faibles de ce qu’ils vont ou peuvent vivre dans cet univers.

Parler de la mort, parler de la mort a venir, parler de ce mort, de celui qui va mourir, de celui qui est mort depuis longtemps, est une démarche préventive utile pour garder en bon état la santé psychique des soignants et des familles présentes.

Livres:

• Corps et esprit, le problème psychophysique, de Yeshayahou Leibowitz/ ed: Cerf
• Le moi peau de Didier Anzieu/ ed : Dunod
• Hypocrate et le scanner de Didier Sicard et Gérard Haddad/ ed: Desclée de Brouwer
• L'éthique de la psychanalyse de Jacques Lacan/ ed: Seuil (Le séminaire, Livre VII)
• L'éthique appliquée de Michela Marzano/ ed : puf. Col: Que sais-je?

Textes:

• Ethique a Nicomaque.  de Aristote
• Relations soignant soigné. de Edgard Morin
• Leçons d'éthique. de Emmanuel Kant

Articles:

Ethique des relations soignants soignés

Objectifs:

• Evoquer ses propres blocages face aux situations limites
• Raconter des transactions traumatisantes
• Echanger des attitudes et comportements adaptés

Pour accéder au programme, cliquer ici: Soignant_V2

Service de réanimation polyvalente 

Objectifs: 

• Optimiser la communication avec le patient intubé ventilé dans le service réanimation polyvalente. 

• Favoriser la prise en compte de la souffrance portée par la famille et l’entourage du patient lors de  l’hospitalisation d’un proche en réanimation. 

• Améliorer l’information des familles sur l’évolution de l’état de santé de leur proche de façon pluridisciplinaire. 

Pour accéder au programme cliquez ici : Programme_rea_2010

Réflexions sur l’éthique soignant soigné ou l’éthique appliquée.

1. Genèse  de l’Ethique

Dans « éthique à Nicomaque » Aristote indique que l’activité propre de l’homme réside dans l’activité de l’âme contre la raison.

L’éthique collective en accord avec l’éthique individuelle produit l’éthique partagée donc applicable.

L’éthique est une activité intellectuelle orientée vers la vertu au service du bonheur, du désir elle permet de penser l’action.

2. La santé une affaire politique

Le bonheur général est un état de bonne « santé » qui équilibre les systèmes:

Politique, Economique, Légaux, Social, Santé.

Entre « Plaisir » et « Peine »Du lien « Social» au lien « d’Utilité »

3. Souffrance et Santé

La souffrance efface la bonne santé, quand je vais mal, même juste un peu mal, je ne suis plus en bonne santé.

L’autre me renvoi ma mauvaise santé en me disant tu as une drôle tête aujourd’hui !

Il est poli d’être en bonne santé, donc mal poli d’être malade.

Chacun de nous est le gardien de son corps, responsable de sa propre santé, garant de sa bonne santé.

Notre exigence devrait être égale à nous même comme aux autres (Kant)

Vouloir une belle vie, une bonne santé, c’est une responsabilité personnelle.

La moindre souffrance enlève l’espoir, la foi.

4. Le corps objet d’un système  (Objet de nous même)

Kant, nomme que la morale doit engager l’homme à se respecter, elle lui interdit de vendre une partie de son corps, il refuse au nom de la morale vertueuse, à l’homme, d’être propriétaire de son corps.

Il est impossible d’être une personne et une chose à la fois. (Propriété et propriétaire)

Nous sommes toutefois responsables de ce qui affecte notre corps, ce qui affecte notre corps. est il simplement physique ?

5. Le corps passage, émetteur et récepteur.

Notre corps produit des éléments de santé et de vie pour les autres:

Lait, sperme, ovocyte, organes vitaux, cellule souche, etc.

Le corps reçoit des éléments vitaux ou complémentaires pour maintenir ou améliorer sa santé.

Molécules, chimio et antibiothérapie, lait, greffes, organe, etc.

6. Le corps lieu de travail

Le corps est endormi, brûlé, greffé, amputé, percé, patché, intubé, ventilé, extubé, observé, découpé, étudié, diagnostiqué, analysé, scanné, radiographié, I.R.Misé, donc médicalisé par des soignants multiples et distancés géographiquement et culturellement.

Au sein du service nous écoutons et informons les patients, leurs familles sur l’histoire, le présent et l’avenir de leur corps, de leur santé.

Nous rassemblons les éléments hétérogènes d’un puzzle peu préhensible pour le patient sous le choc d’une pathologie chronique ou mortelle

7. Le corps une valeur « santé »

La santé dépasse le temps de vie du corps du patient

-         Nous prenons soins de la future mère, du fœtus…

-         Nous évoquons l’oncle décédé comme une solide nature, « lui au moins c’était un roc! ».

-         La bonne santé est une valeur certaine!

-         Il faut une solide économie pour maintenir la bonne santé d’un pays, d’un continent!

8 . Principes Loi bioéthique

- Autonomie (libre arbitre, et responsabilité)

. Bienfaisance (contribuer à la bonne santé)

. Non malfaisance (non nocere, ne pas nuire)

. Justice (équité)

Le rapport Belmont parle de libre arbitre et d’autodétermination du patient!

Kant insiste sur la responsabilité de l’homme sur son corps

9. Le patient pluriel

Le patient personne (client)

Le patient Pathos (souffrant de sa santé, de ses pensées)

Le patient éthique (répond à des principes moraux et vertueux)

10. Le soignant (Celui qui porte une blouse blanche)

Le soignant est une personne vue comme toute puissante, par le patient en recherche de santé.

Le soignant doit répondre de l’ensemble du système de soin (très compliqué!)

Le soignant est une personne également en recherche de santé

La rencontre entre une blouse blanche et un souffrant crée une tension certaine

La famille du souffrant vie également une tension dans ses contacts avec les soignants

11. Soignant soigné (La distance juste)

Qu’est ce que vous dites en sortant du service de réa?

En position de vulnérabilité les patients demandent de la fusion (sympathie)

Les blouses blanches offrent une juste distance ni trop loin ni trop prés (l’empathie)

La souffrance exprimée du patient attise la souffrance latente du soignant

12. Praxis de la relation

Le patient a des besoins sociaux, humains, éthiques, psychologiques, le cœur de notre réponse est centré sur la délivrance face à sa pathologie.

« Faire » du soin est différent de « Prendre » soin d’une personne (Walter Hesbeen)

L’essence du soin (créer du lien pour une vie)

L’objet du soin (protocole, organisation, galénique)

13. Le patient bien venu (Accueillir c’est cueillir)

Sept pensées organisent le parcours du patient dans le service.

1. D’où vient le patient (Domicile, Hôpital, Accident, autres services ?)
2. Qui est le patient que lui est il arrivé qu’a-t-il ? Prise en charge du patient centrée sur la pathologie et la personne sociale.
3. Ecoute, observation, diagnostic rapide ou premier, compréhension des besoins et des demandes vitaux
4. Engagements des soins, des analyses, management du patient
5. Traitement et suivi, gestion de l’évolution, vie dans le service.
6. Raccompagnement du patient et de sa famille avec ou sans vie, (demande de prélèvement d’organes)
7. Suivi et connaissance de la suite aléatoire (souvenir du patient)

      14. Le soignant désemparé  (une blouse blanche en difficulté)

L’attachement des soignants va plus loin que la vie du malade dans le service !

Que dire au patient qui vient de perdre un proche, son conjoint, son fils, son amie…?

C’est quoi prendre en charge un enfant ? Un  adolescent ?

Comment garantir la bonne suite des soins d’un patient en grande fragilité, physique, psychique ou sociale.

Comment accueillir une personne choquée psychologiquement?

Comment calmer, gérer un patient agressif?

Comment servir, accueillir un patient en grande détresse social?

15. Le soignant responsable

Santé:

Un état de complet bien être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence d’infirmité ou de maladie. (Définition OMS 1997)

L’histoire (hiérarchique) du soin, fait du patient l’élément le moins gradé, le moins autorisé.

Je vous ai attaché pour votre bien, vous risquiez de vous ex-tuber, de vous faire du mal !

Quel est la place du patient auprès des personnels du service, de l’établissement

16. La relation responsable

Emanuel Levinas parle d’une relation responsable suivie d’une séparation liante.

Edgar Morin dit que le patient est le fruit d’une détermination; Biologique, Sociale et Psychologique.

La relation soignant soigné est une relation complexe (antagoniste, concurrente, complémentaire) E. Morin

-         L’action dépend de l’intention de l’auteur et du milieu où elle se déroule

-         Les effets à long terme sont imprédictibles

Il y a débat entre qualité et quantité de vie.

Surement entre quantité et qualité des soins

Le dessein fondamental de la médecine est de lutter contre la mort (E. Morin)

Personne ne sort indemne d’avoir donné la vie ou la mort.

17. Discussion

Devons nous parler d’éthique avec nos équipes?

Pourquoi animer des débats sur l’éthique?

Quel niveau de conscience ont nos collaborateurs?

Le patient /Client existe-t-il? Qui est il ?

Quelles sont nos exigences concernant la relation soignant soigné dans notre service ou pôle?

Le citoyen « patient » a-t-il toujours été le bienvenu ?

Avant de parler des relations entre le patient et ses soignants, un minimum de repères historiques s’impose afin de comprendre la singulière relation des Français avec l’hospitalité des soignants Aux XIV^e et XV^e siècles, face aux famines et aux épidémies favorisées par les croisades et les conquêtes, l’hôpital joua un rôle particulier de rétention des malades (léproseries, maladreries, sanatorium). Ainsi, furent créés notamment les « Hôtel Dieu » dans lesquels les patients étaient détenus, afin d’éviter les risques de pandémies conséquentes de ces multiples épidémies. Ordre était donné dans les grandes villes de s’emparer et d’enfermer, pour les soigner, toute personne porteuse de virus dangereux. Ce fut l’époque de l’hôpital de « rétention ».

Le patient était alors réellement détenu pour soins.L’Hôtel Dieu de Paris porte encore la trace de cette époque, aujourd’hui avec la salle « Cusco » (bien que construite au XIX^e siècle). Les patients menottés venaient consulter avant d’être incarcérés au service de l’unité médico-judiciaire (urgences de l’Hôtel Dieu).Au XVIII^e siècle, avec l’aide de l’église, l’hôpital permettait à chaque patient soigné de travailler en son sein, pour le ménage, l‘entretien des locaux, l’intendance, la boulangerie, la buanderie, les cuisines, la lingerie.

Ce fut l’époque de l’hôpital de « l’insertion ». Il s’agissait d’insérer dans la société les malades indigents guéris.Au XX^e siècle, aux alentours de 1910, les religieuses sont toujours dans l‘établissement, le directeur de l’hôpital est un médecin, un chercheur ou un fonctionnaire.

Pour donner une idée des ressources à destination des usagers, des patients, les sœurs présentes se partagent des tickets de douche à raison d’un à deux par semaine et par patient. De même, elles doivent faire une demande explicite au directeur de l’hôpital pour disposer du seul forceps présent dans l’établissement. C’est l’époque autoritaire de l’hôpital, bien que laissant apparaitre la pratique clinique structurante.

C’est dans les années cinquante, grâce à Robert DEBRÉ entre autres, que l’hôpital technique et scientifique est apparu, se rapprochant des universités en créant les premiers Centres Hospitaliers Universitaires. C’est également à cette époque que les médecins furent rattachés à la fonction publique hospitalière. L’hôpital moderne était né. L’hyper spécialisation des praticiens hospitaliers pourrait conduire au morcellement du savoir à propos du corps humain (un spécialiste par organe, par type de pathologie). Il pourrait y avoir un éloignement de la considération de la globalité du patient personne.

La recherche privée et publique est internationalisée et les progrès cliniques sont remarquables. Il nous faudra juste rester en contact avec le serment d’Hippocrate qui avait une préoccupation globale (Faux ami) de l’homme et du patient. Mon intention est de présenter, poser une lecture de la problématique de ce temps particulier de la relation interpersonnelle, je pense surtout m’adresser aux soignants, aux familles concernées et aux membres d’associations de patients. Je souhaite mettre des mots sur des phénomènes non, ou peu visibles qui communiquent entre deux êtres dans cette singulière situation d’urgence vitale.

Le plus important, dans l’enjeu de la communication, est sûrement le moins présent à nos consciences, alors que le travail clinique lui est lisible, visible et préhensible (qui sert à prendre) préhensile. Un rapport de force « bizarre » caché, s’instaure entre le soignant sachant et le soigné ignorant ce qui lui arrive. Le soigné sent, pressent la gravité, l’importance d’un risque même confusément. Le soignant solidifié par son savoir, sa nécessité d’agir pourrait oublier la présence d’une personne, d’une âme, d’une histoire tant il est concentré sur la technique, sur la pathologie. Il y a du sachant chez le soignant, une forme de pouvoir de vouloir guérir, d’écouter, d’admettre, de diagnostiquer, de pronostiquer, de « thérapiser » qui pourrait prendre une allure professorale normative excessive (une permanence d’activité), cette posture « dominante » pour le bien de l’autre peut revêtir des formes de sadisme en certains cas une rupture de contact dans la communication avec le patient souffrant.

Il y a du « néant » chez le soigné qui demande un avis, dit son mal-être, sans paroles. C’est l’être qui va mal qui parle. Il y a une naturelle soumission envers ceux qui sont désignés institutionnellement pour le guérir. Quel est le sujet ? la passivité masochiste ou ceux Une passivité masochisme produite par ceux qui le font attendre, le mettent à nu, le branchent, le perfusent, le transportent, l’intubent, « l’extubent », lui posent des capteurs, de la ventilation et le « techniquent » comme c’est dit dans ce présent Quoi ? du management vital. La rencontre de ces deux entités (soignants, soignés) est une rencontre majeure où les codes explosent, la vitesse broie les besoins humains et sociaux d’une personne au profit de l’efficacité thérapeutique.

Le patient est une personne plurielle(Schéma cliquez ici: _Schéma_3)

Au premier niveau, sur le schéma, nous avons affaire à l’être « social » qui montre à tous un habit ou non, une plaie, une pathologie, une "psychatrice" un niveau social, une langue, une culture, une couleur de peau, un état de propreté ou de saleté. L’état premier d’une personne est toujours très choquant, car il peut présenter un état de non-vie et nous fait donc penser à la mort possible ou alors présente une plaie visible, une blessure ou une peau décolorée qui peuvent également sidérer les non avertis. La deuxième partie du patient est l’être « technique ». Un système organique qui peut être évalué, autopsié, audité, ausculté, diagnostiqué et découpé ; bref, un système complexe réel et possible à appréhender. La troisième partie de l’être patient est l’être humain « intime », psychique, éthique, émotionnel avec ses peurs, ses colères, ses tristesses et ses joies qu’il va exprimer et ressentir pendant sa prise en charge et son séjour. Pour les soignants, le danger serait de morceler la relation à une simple activité technique. C’est souvent au niveau de l’équipe qu’il est possible de maîtriser avec efficience une bonne communication avec les trois êtres du patient à notre disposition et à notre merci.

Jacques Chavassieux est né en 1959 à Lyon.

Après des études de gestion d'entreprise, il devient formateur et consultant dans un cabinet de conseil spécialisé dans le secteur de la Fonction Publique. La découverte des relations usagers avec celle-ci coïncide avec un parcours analytique. Pendant un vingtaine d'années, Jacques Chavassieux travaille avec les personnels des trois fonctions publiques sur la thématique des relations interpersonnelles, comme l'accueil des publics étrangers, la gestion et la prévention des conflits, l'affirmation de soi et bien d'autres sujets qui concernent le parcours de l'usager dans nos incompréhensibles fonctionnements de services et de pôles.

Il a animé de nombreuses formations sur l'accueil aux urgences, la relation avec les patients intubés ventilés et leurs familles, la prise en charge des victimes sur le lieu du sinistre, l'accueil et le séjour des petits enfants de moins de trois ans.

Aujourd'hui installé comme psychanalyste a Paris, il développe par ailleurs des groupes de travail, d'analyses de pratiques, des formations directement centrées sur la relation soignants soignés. L'éthique appliquée représente le coeur de son travail.

Comment maintenir un niveau d'éthique voulue et la faire vivre avec une équipe pluridisciplinaire?